Pismo je 9. januarja 1869 iz Žalca v Gradec poslal Karl Žuža. Gre za zavarovalniški obrazec, ki je imel na eni strani razpredelnico za vpis osnovnih zavarovalniških podatkov, na drugi strani pa samo natisnjen naslov prejemnika tega pisma (Zavarovalnica v Gradcu). Pošiljateljeva naloga je bila, da natančno prepogne ta obrazec, da se pojavi naslov na sprednji strani, na zadnji strani pa so takšno pismo zalepili s pomočjo nalepke, na kateri je bil običajno naslov pošiljatelja. Na tem primerku lahko vidimo dve taki nalepki (modro in zeleno, dotisk pa v zlati barvi. Seveda pa so morali nalepiti tudi znamko. Takrat je bila poštnina 5 krajcarjev.